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学生伤害赔偿协议书(热门20篇)

作者:雅蕊 学生伤害赔偿协议书(热门20篇)

通过签订合同协议,双方确立了彼此的责任和义务,从而建立了合作基础。小编为大家整理了一些实用的合同协议范文,希望能对大家的工作有所帮助。

学生伤害赔偿协议书

乙方:通海县第六中学初二年级十一班学生吉梓豪,监护人吉德清。

郑翔、吉梓豪两学生于二零xx年一月二十日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

1、依据事故经过事实,各自应承担一半的责任;

4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促,吉梓豪家不再承担任何责任。

甲方:

郑翔监护人:

乙方:

吉梓豪监护人:

二零xx年八月十四日。

学生意外伤害赔偿协议书

甲方:李x,法定代理人李xx,身份证号:

乙方:王xx,法定代理人王x,身份证号:

事件经过:

李x与王xx系同学。20xx年xx月xx日活动课期间,王xx、李x与老师打羽毛球时,王xx的羽毛球拍与李x面部发生碰撞,导致李x两颗门牙受伤(具体伤情见20xx年xx月xx日的医院门诊病历说明)。现王xx与李x的法定代理人针对本次事件,就赔偿事宜,一致同意协商解决。

协商结果:

一、乙方向甲方支付赔偿款共计xx万元整(小写xx元)。本协议签订之日乙方支付甲方xx万元,年月日前乙方支付甲方壹万元,年月日前乙方支付甲方壹万元。

二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理,乙方对此无异议。

三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。

四、甲乙双方签署本协议,本次事件便告终结,双方再无纠纷。

五、签署本协议时,甲乙双方已经完全了解该协议的内容,具备完全的行为能力,不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。

六、本协议约定内容均采用打印文本,除签字部分外,涂改、书写均无效。

七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

法定代理人:法定代理人:

签订日期:签订日期:

学生意外伤害赔偿协议书

甲方:学生家长:

乙方:学生家长:

经学校调解双方家长达成如下协议:

1、甲方现已付清乙方的住院费用(x年2月26日---x年3月18日);。

4、康复后在x市公安局做伤情鉴定,鉴定的费用由甲方负责;。

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;。

6、此协议一式三份,甲乙双方各一份,第三方:x学校政教处留一份。

甲方:乙方:第三方:

20xx年xx月xx日。

学生意外伤害赔偿协议书

甲方:

乙方:

乙方于x年x月x日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计x元(大写:xx人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币xxx元(大写:xxx),于x年x月x日付清。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的'20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

学生意外伤害赔偿协议书

事实概述:

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:

一、本协议签订后______日内,乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币______元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

六、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

七、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方(签字):______。

乙方:______。

日期:______

学生之间伤害事故赔偿协议书

甲方:

代表或监护人:

乙方:

监护人:

乙方于年月日在发生伤害事故(),经治疗后现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:。

一、甲方愿赔偿给乙方一次性补助金人民币元(大写:)。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,无论又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的'全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

五、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思之表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份(或多份),双方各执一份,经双方签字或按指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方:(签字)盖章。

乙方:(签字)。

见证人:(签字)。

_____年____月____日。

学生伤害赔偿协议书

乙方:通海县第六中学初二年级十一班学生吉梓豪,监护人吉德清。

郑翔、吉梓豪两学生于二零一一年一月二十日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

1、依据事故经过事实,各自应承担一半的责任;

4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促,吉梓豪家不再承担任何责任。

甲方郑翔监护人:

乙方吉梓豪监护人:

二零一一年八月十四日。

学生伤害赔偿协议书

甲方:学生家长:

乙方:学生家长:

经学校调解双方家长达成如下协议:

1、甲方现已付清乙方的住院费用(_年2月26日———_年3月18日);

4、康复后在_市公安局做伤情鉴定,鉴定的费用由甲方负责;

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;

6、此协议一式三份,甲乙双方各一份,第三方:_学校政教处留一份。

甲方:乙方:第三方:

_年_月_日。

学生意外伤害赔偿协议书

两学生于年月日时分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用万仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

1、依据事故经过事实,各自应承担一半的'责任;。

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决,家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;。

4、右脚今后功能的完全恢复由监护人监护督促,家不再承担任何责任。

甲方监护人:

乙方监护人:

学生伤害赔偿协议书

乙方:__县第__中学__年级__班学生,监护人、两学生于_年__月__日时分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经__县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用_万_仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

1、依据事故经过事实,各自应承担一半的责任;

3、此解决为这次意外伤害事故的'最终解决,家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

4、右脚今后功能的完全恢复由监护人监护督促,家不再承担任何责任。

甲方监护人:

乙方监护人:

_年__月__日。

学生意外伤害赔偿协议书

两学生于x年xx月xx日时分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成右脚胫腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经xx县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用x万x仟余元。现经双方监护人自原平等协商答成如下一至解决协议:

1、依据事故经过事实,各自应承担一半的`责任;。

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决,家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;。

4、右脚今后功能的完全恢复由监护人监护督促,家不再承担任何责任。

甲方监护人:

乙方监护人:

20xx年xx月xx日。

伤害赔偿协议书

甲方(用人单位):

乙方(劳动者):身份证号码:

甲、乙双方于____年__月x日签订了【为期年】【无固定期限】的劳动合同,现乙方向甲方自愿申请,要求解除双方之间的劳动合同。经双方平等协商,甲方同意与乙方解除劳动合同,并就解除双方劳动合同的事宜达成如下协议:

一、双方一致同意于____年__月x日解除双方劳动合同,双方的劳动权利义务终止。

二、因乙方主动提出与甲方解除劳动合同,根据《劳动合同法》之规定,甲方无需向乙方支付解除劳动合同经济补偿金及赔偿金等。乙方已知悉《劳动合同法》的规定,不要求甲方支付经济补偿金及赔偿金等费用。

三、甲方为乙方缴纳社会保险费至____年__月x日止。

四、甲、乙双方在此确认:劳动合同履行期间,双方已依法签订了书面的劳动合同,甲方依法履行了相应义务。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)双方已全部结清。乙方不再因为原劳动合同的签订、履行、解除向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

五、乙方应在本协议签字后七日内与甲方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接手续。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕,乙方应负责将往来账目核对清楚,并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则,由此给甲方造成损失的,由乙方负责赔偿。

六、劳动合同解除后,乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金元。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密协议》、《竞业禁止协议》的,仍应遵守原协议的约定。

七、乙方办理完各项交接之后5日内,甲方向乙方提供解除劳动合同证明。乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险关系转移手续,逾期不办责任自负。

八、甲、乙双方解除劳动合同后,乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为,否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

九、本协议经甲方盖章,乙方签字后生效。本协议一式四份,甲、乙双方各一份,养老保险、失业保险处各一份。

甲方(盖章):乙方(签字):

年月日年月日。

一、根据甲、乙双方于年月日签订的劳动合同,甲方按照以下合同条款之()项原因,决定自年月日终止与乙方签订的劳动合同。

1、合同期限届满,不再续订新的劳动合同;。

2、在试用期内证明乙方不符合录用条件;。

3、乙方严重违反甲方依法制定的规章制度;。

4、乙方以欺诈、胁迫的手段使甲方违背真实意思签订劳动合同致使劳动合同无效;。

6、乙方严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害;。

7、乙方被依法追究刑事责任;。

11、甲乙双方协商一致同意解除劳动合同;。

12、乙方主动提出辞职;。

13、法律规定的其他情形;。

14、其他劳动合同约定的条款。

二、甲方按照相关劳动法规规定以及劳动合同书约定的条款,对经济补偿金做如下决定:

1、不予支付经济补偿金;。

2、按照合同规定,支付经济补偿金共计月工资合计元。

三、本协议书一式二份,甲、乙双方各执一份。甲方(盖章):乙方(签字):

签订日期:年月日

伤害赔偿协议书

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生了各项费用共计______元(大写:___人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付继续治疗费用、误工费用、护理费用等全部直接间接费用共计人民币元(大写:___)。

3、本协议签订后______日内,甲方向乙方支付人民币______元(大写:___),余款人民币______元(大写:___)于______付清。

4、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付赔偿金30%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方:___乙方:___。

伤害赔偿协议书

甲方:

乙方:

_____年__月__日,甲方之夫驾驶_________号货车交通肇事,致乙方之弟受伤后抢救无效死亡。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜,经双方平等协商、自愿达成如下协议:

一、赔偿总额:人民币_____元。

甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为:人民币_____元,该赔偿总额包括了死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神赔偿金、有关人员处理丧事的费用等一切赔偿费用。

二、支付方式:

1、首付:人民币肆万元,包含本协议前甲方已支付的两万元,即本协议签订后甲方再立即支付两万元。

2、第二期:乙方申请法院解除对号车的'财产保全措施。由甲方和乙方共同出卖该车,出售该车的所得作为第二期赔偿款。若出卖款超过10万元,超过后的余额退还甲方。如出卖款达不到10万元,按本条第3项执行。

3、余款:在依前两款支付后的余款,甲方承诺在____年__月__日前支付完毕。

三、本协议签订后,甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

四、乙方认为,此交通事故发生后,甲方进取协商赔偿事宜、主动赔偿乙方损失,确有悔意,取得了乙方的谅解。鉴于此,乙方恳请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事职责。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事职责的工作,乙方有义务予以配合。

五、本协议书一式四份,甲、乙双方各执一份,呈检察院、法院各一份,甲乙双方签字生效。

甲方:乙方:

_____年__月__日_____年__月__日。

伤害赔偿协议书

甲方:___陈,性别男,汉族,48岁,建筑工人、身份证号:_________,户口所在地:___湖北省孝感市,联系电话:_________。

乙方:___工程建设有限公司。

事实概述:_________年______月______日,陈胜受中华兴建设有限公司雇佣,在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时,因在一个工地施工的德工程建设有限公司的卷扬机离外墙过近,没有指挥人员,没有安全防护措施,陈在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机,造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈仍现瘫痪在床,日常生活需完全依赖护理。

一、本协议签订后7日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币______元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。

二、甲方同意放弃其他任何权利主张。

三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

六、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

七、如果有补充协议双方协商,按补充协议为准;协商不成,在通辽市人民法院提起诉讼;

八、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方(签字):___乙方:___(签字和公章)。

______年______月______日______年月______日。

伤害赔偿协议书

法定代表人:___。

乙方家属代表:___。

1、高压电烧伤15%,全身多处伤。

2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间,甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤,虽然是包工包料,乙方是在承揽施工中受伤,但因乙方经济困难,甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用,共计元。乙方病情目前已基本稳定,可以出院。

现乙方多次向甲方提出,希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿,其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释,乙方受伤是其在承揽施工中受伤,但为了化解矛盾,以人为本,甲方同意按乙方及家属代表的请求,一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定,达成如下协议,由双方共同遵守:

一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

二、乙方在住院期间产生的医疗费用______元、生活费______元,共计______元,甲方已代乙方支付,甲方不再要求乙方返还。

三、本协议签订生效并经公证后,甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方______元,该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的`相关规定,包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用,其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

四、乙方及乙方家属代表承诺:

4、乙方家属代表需认真照顾好乙方,尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后,不论出现任何异常情况,包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡,乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。

五、本协议经甲方签字盖章,乙方签字按手印后生效,乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印,家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。

1、甲方违约责任:___甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方,甲方对此需向乙方承担违约金10万元。

2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议,需向甲方承担违约金10万元;在接受乙方一次性经济赔偿后,又违反其"乙方承诺"任何一项或任何一项中的某一种情况,需向甲方承担违约金10万元。

七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后,甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。

八、甲乙双方同意对本协议进行公证。

九、本协议一式四份,甲方两份,乙方一份,交公证部门一份。

甲方:___乙方:___。

负责人:___。

乙方家属代表:___。

______年______月______日。

伤害赔偿协议书

甲、乙双方就郭巧丽等人对乙方造成的轻伤害,自愿达成如下协议:

一、甲方自愿承担全部赔偿责任,一次性赔偿乙方医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等各项费用共计_________元。

二、乙方不再追究郭巧丽等人的刑事责任及民事赔偿责任。

此协议双方签字后生效。

伤害赔偿协议书

甲方:

乙方:

事件概括:20xx年7月3日22时35分,___(甲方)驾驶小客车由东向西行至___路与___路交叉口西____处时,车辆与骑自行车在机动车道行驶的___相撞,造成___抢救无效死亡。现_xx(甲方)与___的所有近亲属(乙方)就___死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后__日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的'方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。同时,乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式___份,甲乙双方每人各执一份。

甲方:

乙方:

伤害赔偿协议书

日,并支付了全部医疗费用。____年____月____日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

五、本协议一式两份,双方各持一份,自双方签章之日起生效。

甲方:乙方:

____年____月____日。

____年____月____日。

伤害赔偿协议书

乙方:__________。

监护人:__________。

乙方儿子于______年______月_____日在校园发生意外事故,致使右腿被校园裸露的钢筋穿刺,孩子受到了极大的伤害,给家庭带来了巨大的经济损失,在骨科医院治疗后复查,现已康复,共花去医疗费、陪护费、交通费、住宿费等______________元。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的`原则,经甲乙双方友好协商达成如下协议:

1、甲方一次性支付乙方医疗费、陪护费、交通费、住宿费等_________元,乙方从此不得以任何理由向甲方主张前述期间发生的一切费用。

2、乙方自协议签订之日起,今后与此次摔伤之事可能发生的后续治疗费用与甲方无关。

3、乙方必须向甲方提供医疗费清单、住院病历等保险公司所需的.单据。

4、本协议为甲乙双方平等、自愿协商的结果,公平、合理、合情、合法,本协议一式_____份,甲乙双方各执_____份,本协议自甲乙双方签字之日起发生法律效力。

乙方:_______________。

证明人:_______________。

_______年______月_____日。